ࡱ> ] bjbj !b!bpABB&&&&&T''''4)']*B 7^"8"8"8;; ;3\5\5\5\5\5\5\$`\cY\&<X;"z;^<<Y\&&"8"86j]AAA<j&"8&"83\A<3\AAVZ"8T Kj<aY,\]0]Y(d<dXZZ&d&ZD<<A<<<<<Y\Y\A<<<]<<<<d<<<<<<<<<BB %:  CAHPS Nursing Home Survey Version: Discharged Resident Instrument Language: Spanish For assistance with this survey, please contact the CAHPS Help Line at 800-492-9261 or  HYPERLINK "mailto:cahps1@westat.com" cahps1@westat.com.  SHAPE \* MERGEFORMAT File name:  FILENAME \* MERGEFORMAT nursing-home-discharged-resident-span-653b.doc Last updated: September 01, 2011 Instructions for Front Cover Replace the cover of this document with your own front cover. Include a user-friendly title and your own logo. Include this text regarding the confidentiality of survey responses: Su privacidad est protegida. Toda informacin que permita que alguien lo identifique a usted o a su familia se mantendr privada. {VENDOR NAME} no compartiremos su informacin personal con nadie sin su permiso. Sus respuestas a esta encuesta tambin son completamente confidenciales. Es posible que se haya fijado en un nmero que se encuentra en la portada de este cuestionario. Este nmero solo sirve para saber que ya envi su cuestionario y que no hay que enviarle recordatorios. Su participacin es voluntaria. Usted puede elegir si quiere contestar este cuestionario o no. Si decide no participar, esto no afectar el cuidado que recibe. Qu hacer una vez que haya terminado. Una vez que complete el cuestionario, por favor pngalo en el sobre adjunto, selle el sobre y devulvalo a [INSERT ADDRESS]. Si quiere recibir ms informacin acerca de este estudio, por favor llame al [INSERT PHONE]. Instructions for Format of Questionnaire Proper formatting of a questionnaire improves response rates, the ease of completion, and the accuracy of responses. The CAHPS teams recommendations include the following: If feasible, insert blank pages as needed so that the survey instructions (see next page) and the first page of questions start on the right-hand side of the questionnaire booklet. Maximize readability by using two columns, serif fonts for the questions, and ample white space. Number the pages of your document, but remove the headers and footers inserted to help sponsors and vendors distinguish among questionnaire versions. Instrucciones para el cuestionario Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que usted elija. A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, ver una flecha con una nota que le indicar cul es la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por ejemplo:  FORMCHECKBOX  S ( Si contest  S , pase a la pregunta 1 en la pgina 1  FORMCHECKBOX  No Conteste las preguntas de esta encuesta sobre su estada en el hogar de ancianos y de rehabilitacin que se menciona en la portada. No se refiera a una estada en ningn otro hogar de ancianos y de rehabilitacin en sus respuestas. 1. Para las siguientes preguntas, use cualquier nmero del 0 al 10, donde 0 es lo peor posible y 10 es lo mejor posible. Qu nmero usara para calificar la comida que sirven en el hogar de ancianos y de rehabilitacin?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 2. Alguna vez comi en el comedor? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest  No , pase a la pregunta 4 3. Cuando comi en el comedor del hogar de ancianos y de rehabilitacin, qu nmero usara para calificar cunto disfrut el ambiente durante las comidas?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 4. Qu nmero usara para calificar qu tan agradable le pareca la temperatura en el hogar de ancianos y de rehabilitacin?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 5. Piense en todas las reas del hogar de ancianos y de rehabilitacin. Qu nmero usara para calificar la limpieza de este hogar de ancianos y de rehabilitacin?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 6. Qu nmero usara para calificar qu tan seguro y protegido se sinti en el hogar de ancianos y de rehabilitacin?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 7. Piense en las diferentes clases de medicinas para controlar molestias o dolor. Se incluyen las medicinas recetadas por un doctor, al igual que la aspirina y el Tylenol. Cuando estuvo en el hogar de ancianos y rehabilitacin, alguna vez tom medicina para controlar molestias o dolor? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest  No , pase a la pregunta 10 8. Pensando en el tiempo que estuvo en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, qu nmero usara para calificar qu tanto le sirvi la medicina para controlar las molestias o el dolor?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 9. Qu nmero usara para calificar qu tanto le ayud el personal del hogar de ancianos y de rehabilitacin cuando usted tena dolor?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 10. Qu nmero usara para calificar la rapidez con la que el personal del hogar de ancianos y de rehabilitacin acudi cuando usted peda ayuda?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 11. Durante el tiempo que estuvo en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, le ayudo el personal a vestirse, ducharse o baarse, o ir al bao? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest  No , pase a la pregunta 13 12. Qu nmero usara para calificar la delicadeza del personal del hogar de ancianos y de rehabilitacin al ayudarle?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 13. Qu nmero usara para calificar el respeto con que lo trat el personal del hogar de ancianos y de rehabilitacin?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 14. Qu nmero usara para calificar la atencin que le dio el personal del hogar de ancianos y de rehabilitacin a lo que usted dijo?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 15. Qu nmero usara para calificar el grado al que el personal del hogar de ancianos y de rehabilitacin le explic las cosas de una manera fcil de entender?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 16. En general, qu nmero usara para calificar el cuidado que recibi del personal del hogar de ancianos y de rehabilitacin?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 17. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, recibi alguna terapia especial, como terapia fsica, ocupacional o del lenguaje? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest  No , pase a la pregunta 19 18. Pensando en el tiempo que pas en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, qu nmero usara para calificar la terapia especial que recibi?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 19. En general, qu nmero usara para calificar este hogar de ancianos y de rehabilitacin?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 20. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, era silenciosa por la noche el rea alrededor de su habitacin o cuarto? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 21. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, Le molest el ruido en el hogar durante el da? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 22. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, tuvo visitas? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest  No , pase a la pregunta 24 23. Cuando tuvo visitas en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, pudo encontrar un lugar para atenderlas en privado? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 24. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, fue a ver a un doctor para recibir atencin mdica fuera del hogar de ancianos y de rehabilitacin? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 25. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, fue a ver a algn doctor para recibir atencin mdica dentro del hogar de ancianos y de rehabilitacin? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 26. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, poda darse vuelta en la cama sin la ayuda de otra persona? 1 FORMCHECKBOX  S ( Si contest  S , pase a la pregunta 29 2 FORMCHECKBOX  No 27. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, lo dejaron sentado o acostado en la misma posicin por tanto tiempo que le caus dolor? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 28. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, poda mover los brazos para alcanzar las cosas que quera? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest  No , pase a la pregunta 31 29. Nos gustara saber si poda alcanzar las cosas que necesitaba en su habitacin o cuarto. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, poda alcanzar el botn de llamada sin ayuda? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 30. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, haba una jarra de agua o algo para beber que usted poda alcanzar sin ayuda? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 31. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, le ayud el personal a vestirse, ducharse o baarse en tina? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest  No , pase a la pregunta 33 32. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, se asegur el personal de que usted tuviera suficiente privacidad al vestirse, ducharse o baarse en tina? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 33. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, poda escoger a qu hora se iba a dormir? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 34. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, poda escoger qu ropa se pona? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 35. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, poda escoger las actividades que quera hacer ah? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 36. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, haba suficientes actividades planificadas que usted poda hacer durante los fines de semana? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 37. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, haba suficientes actividades planificadas que usted poda hacer durante la semana? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 3 FORMCHECKBOX  A veces 38. Les recomendara este hogar de ancianos y de rehabilitacin a otras personas? 1 FORMCHECKBOX  Definitivamente no 2 FORMCHECKBOX  Probablemente no 3 FORMCHECKBOX  Probablemente s 4 FORMCHECKBOX  Definitivamente s 39. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, con qu frecuencia se sinti preocupado? 1 FORMCHECKBOX _ Con frecuencia 2 FORMCHECKBOX _ A veces 3 FORMCHECKBOX _ Rara vez 4 FORMCHECKBOX _ Nunca 40. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, con qu frecuencia se sinti contento? 1 FORMCHECKBOX _ Con frecuencia 2 FORMCHECKBOX _ A veces 3 FORMCHECKBOX _ Rara vez 4 FORMCHECKBOX _ Nunca 41. Cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin, tuvo un compaero de habitacin o cuarto? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No 42. Piense en cmo se senta acerca de su vida cuando estaba en el hogar de ancianos y de rehabilitacin.     )GHISZ\]_n~|qe^ZRjhgUh= ho8hmjhm0JUaJhRfhm0JaJhmjhmUh hm^JaJhm^JaJh_5CJ,aJ,h l5CJ,aJ,h8w5CJ,aJ,h_5CJ4aJ4h=5CJ,aJ,h lh l5CJ4aJ4h l5CJ4aJ4hp"5CJ4aJ4hp"5CJ8H* hp"5CJ8h=5CJ4aJ4 HI[\]^_ i $&@#$. If^b$gdg<<$&@#$. 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Qu nmero usara para calificar su vida en ese entonces?  FORMCHECKBOX  0 lo peor posible  FORMCHECKBOX  1  FORMCHECKBOX  2  FORMCHECKBOX  3  FORMCHECKBOX  4  FORMCHECKBOX  5  FORMCHECKBOX  6  FORMCHECKBOX  7  FORMCHECKBOX  8  FORMCHECKBOX  9  FORMCHECKBOX  10 lo mejor posible 43. En general, cmo calificara toda su salud? 1 FORMCHECKBOX  Excelente 2 FORMCHECKBOX  Muy Buena 3 FORMCHECKBOX  Buena 4 FORMCHECKBOX  Regular 5 FORMCHECKBOX  Mala 44. Es usted hombre o mujer? 1 FORMCHECKBOX  Hombre 2 FORMCHECKBOX  Mujer 45. En qu ao naci usted? ________________ (Escriba el ao.) 46. Cul es el grado o nivel escolar ms alto que ha completado? 1 FORMCHECKBOX  8 aos de escuela o menos 2 FORMCHECKBOX  9 a 12 aos de escuela, pero sin graduarse 3 FORMCHECKBOX  Graduado de la escuela secundaria (high school), diploma de escuela secundaria, preparatoria o su equivalente (o GED) 4 FORMCHECKBOX  Algunos cursos universitarios o un ttulo universitario de un programa de 2 aos 5 FORMCHECKBOX  Ttulo universitario de 4 aos 6 FORMCHECKBOX  Ttulo universitario de ms de 4 aos 47. Es usted de origen o ascendencia hispana o latina? 1 FORMCHECKBOX  S, hispano o latino 2 FORMCHECKBOX  No, ni hispano ni latino 48. A qu raza pertenece? Marque una o ms. 1 FORMCHECKBOX  Blanca 2 FORMCHECKBOX  Negra o afroamericana 3 FORMCHECKBOX  Asitica 4 FORMCHECKBOX  Nativa de Hawi o de otras islas del Pacfico 5 FORMCHECKBOX  Indgena americana o nativa de Alaska 6 FORMCHECKBOX  Otra 49. Le ayud alguien a completar esta encuesta? 1 FORMCHECKBOX  S 2 FORMCHECKBOX  No ( Si contest No, pase a la pregunta 50 50. Cmo le ayud esa persona? Marque una o ms. 1 FORMCHECKBOX  Me ley las preguntas 2 FORMCHECKBOX  Anot las respuestas que di 3 FORMCHECKBOX  Contest todas las preguntas por m 4 FORMCHECKBOX  Tradujo las preguntas a mi idioma 5 FORMCHECKBOX  Me ayud de otra forma Gracias. Por favor, devuelva esta encuesta en el sobre con el porte o franqueo pagado.      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